脓毒症，常被称为“沉默的杀手”，是一种由感染引发的全身性炎症反应综合征，病情进展迅猛，致死率高。对于高危人群来说，早期识别和规范救治是挽救生命的关键。本文将基于最新的临床证据[1]，结合临床护理实践场景，为您系统梳理护理人员在脓毒症救治中的关键角色与操作要点，旨在提升护理响应速度与救治规范性。
一、早期筛查与识别：护理评估关键点
1. 高危人群识别
护理人员应在分诊与评估中主动关注以下危险因素：
- 高龄(>65岁)
- 存在感染灶(呼吸道、泌尿系、腹腔、皮肤软组织等)
- 伴有基础疾病：糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、慢性器官功能障碍等
- 近期有创伤、手术、侵入性操作史
2. 快速筛查工具应用
- 推荐使用 qSOFA + NEWS 双评分系统：
- qSOFA ≥ 2分(意识改变、收缩压≤100 mmHg、呼吸≥22次/分)
- NEWS ≥ 7分
→ 立即送入抢救室，启动脓毒症流程
- qSOFA = 1分 + NEWS 4–6分→ 分诊至黄区(密切观察区)
生命体征与高危症状评估要点
- 生命体征
-体温>38.0 ℃或<36.0 ℃
- 心率>90次/min或<50次/min
- 呼吸≥22次/min
- 收缩压≤90 mmHg
- 高危症状
- 意识状态：烦躁、淡漠、意识模糊、格拉斯哥评分下降
- 皮肤与末梢：花斑、发绀、湿冷、毛细血管再充盈时间>2秒
- 感染迹象：局部红肿、脓性分泌物、伤口异常
二、诊断支持与标本采集
1. 快速实验室检查配合
- 1小时内完成：
- 血气分析(含乳酸)、血常规、CRP、PCT、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖
- 血培养采集规范：
- 严格无菌操作，两个不同部位采血
- 每套采集20-30mL，成人至少两套
- 在使用抗生素前完成
2. 影像与辅助检查配合
- 协助医生完成床旁超声、X线、CT等检查
- 明确感染部位，指导引流与清创
三、集束化护理执行要点（1小时 bundle）
| 项目 | 护理执行内容 |
| 静脉通路 | 20G及以上留置针，建立≥2条通路，优先上肢粗大静脉；困难血管及时建议中心静脉置管 |
| 乳酸检测 | 1小时内完成首次检测，并启动动态监测（初始每2h，稳定后延长） |
| 抗生素使用 | 协助1小时内使用广谱抗生素，注意过敏史与给药速度 |
| 液体复苏 | 前3小时输注平衡晶体液30 mL/kg，监测反应，避免过量 |
-推荐不使用淀粉类或羟乙基淀粉等胶体溶液进行液体复苏，仅对脓毒性休克的患者考虑使用4%~5%人白蛋白溶液
-密切观察患者精神状态、肢体末端温度色泽、皮肤水肿、皮肤花斑情况。逐步调整输液量和速度，注意观察患者有无出现液体过量的迹象，如呼吸困难、氧合下降等，避免液体过量导致肺水肿或心功能不全。
四、血流动力学监测与支持
1. 血压与灌注目标
- 平均动脉压≥ 65 mmHg，收缩压 ≥ 90 mmHg
- 尿量 ≥ 0.5 mL/(kg·h)
- 中心静脉压(如有)8–12 mmHg，ScvO₂ ≥ 70%
- 推荐对脓毒性休克患者尽快置入动脉导管进行有创动脉血压监测
2. 血管活性药物护理
- 去甲肾上腺素为首选，注意外渗风险
- 剂量达0.25–0.50 μg/(kg·min)时可联合加压素
- 持续心电监测，观察心律失常
3. 容量反应评估
- 配合被动抬腿试验(PLR)
- 有条件者使用无创心排监测
五、呼吸支持与镇静镇痛管理
1. 氧疗与通气
- 低氧血症者首选经鼻高流量氧疗(HFNC)
- 无创通气次之，密切观察呼吸频率与SpO2
- 机械通气患者：采用小潮气量(6 mL/kg)，平台压≤30 cmH2O
2. 镇静镇痛评估
- 意识清醒者：NRS评分
- 机械通气者：RASS + CPOT评分
- 镇静策略：
- 首选右美托咪定
- 每日中断镇静评估意识与镇痛需求
六、营养与血糖管理
1. 肠内营养启动
- 血流动力学稳定后24–48小时内开始
- 初始速度10–20 mL/h，逐渐加量
- 营养液加温至37–40℃，使用营养泵持续输注
- 推荐在急性期提供<8.68 kJ/(kg·d)的热量，<1 g/(kg·d)的蛋白，急性期后期提供104.60~125.52 kJ/(kg·d)的热量，1.2~2.0 g/(kg·d)的蛋白
2. 血糖控制
- 目标范围：8–10 mmol/L
- 连续2次>10 mmol/L启动胰岛素泵，监测频次：
- 初始每1–2小时
- 稳定后每4小时
- 建议使用动脉血监测血糖(如有动脉导管)
七、团队协作与质量指标记录
1. 多学科协作角色
- 明确护理人员在脓毒症团队中的职责：筛查、执行、监测、记录
- 定期参与培训与模拟演练
2. 护理质量指标
- 1小时集束化完成率：乳酸、抗生素、液体复苏
- 标本采集规范率
- 评价患者急诊滞留时长、ICU转入率、急诊病死率
- 记录完整、及时上报不良事件与变异因素
八、护理注意事项与风险预警
- 液体过负荷迹象：呼吸困难、SpO2下降、肺部湿啰音、CVP升高
- 感染控制：严格执行手卫生、无菌操作、隔离措施
- 药物安全：抗生素时间依赖型输注规范、血管活性药通道管理
- 早期活动与预防并发症：深静脉血栓预防、压力性损伤预防、早期康复介入
护理人员在脓毒症救治中扮演筛查者、执行者、监测者、协调者四重角色。通过快速评估、规范执行、持续监测、团队沟通，可显著提升救治成功率。建议科室建立标准化脓毒症护理流程与核查单，并结合定期复盘与培训，持续改进护理质量。
注：1 mmHg=0.133 kPa。 qSOFA为快速序贯器官衰竭评分(quick Sequential Organ Failure Assessment);NEWS为国家早期预警评分(National Early Warning Score);SOFA为序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment);NRS为数字评分量表(Numerical Rating Scale);RASS为Richmond躁动-镇静量表(RichmondAgitation-Sedation Scale);CPOT为重症监护疼痛观察工具(Critical-Care PainObservation Tool)。
参考文献：[1]王玉川,黄萍,周田田,等. 急诊成人脓毒症患者早期识别与护理的最佳证据总结 [J]. 中华急危重症护理杂志, 2025, 6 (10): 1253-1260.
本文作者：赵政，硕士研究生，成都大学附属医院主管护师。
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