在心内科值夜班，急诊科送进来一位病人。患者中年男性，肺癌术后在肿瘤科接受免疫治疗，效果不错，复查瘤体缩小。病人近期活动后自觉心慌、气短、乏力，活动量明显下降。病人自我安慰可能是化疗副作用，想再观察观察。直到某天半夜突睡梦中发胸闷憋醒、不能平卧，紧急拨打120住院，急诊科查肌钙蛋白、心肌酶显著升高，心脏超声心功能明显低于正常值，考虑患者心肌炎可能，病情危重，紧急收入院进一步治疗。
以上病例并非罕见，随着药物研发与医疗技术的日新月异，恶性肿瘤的综合诊治水平不断提高，肿瘤患者的生存时间明显延长，越来越多肿瘤病人"带瘤生存"，大家不再“谈癌色变”。然而，抗癌药物及放射治疗能够通过多种机制影响心脏结构、功能及代谢，导致患者出现各类心血管疾病，如高血压、心肌炎、心力衰竭、各种心律失常、心肌梗死，严重时甚至威胁生命、导致死亡。许多癌症患者最终并非死于肿瘤，而是死于其并发的心脏问题。几十年前，很多晚期癌症患者还没撑到药物的心脏毒性显现，人就去世了。而现在，各类靶向药、免疫治疗、放疗等手段可以让患者撑过5年、10年、甚至更久，心脏问题有足够的时间被暴露被发现。活的时间长了，才发现心脏扛不住了。换句话说，肿瘤心脏病学是癌症治疗胜利的“副产品”。基于此，肿瘤心脏病学逐渐成为医学界热门的交叉学科，受到了越来越多的关注。
一、肿瘤心脏病学的发展历程
自上世纪60年代起，临床医生观察到，部分急性白血病患者在接受化疗时会出现心肌损伤。而随着蒽环类抗肿瘤药物(如：柔红霉素、多柔比星)在血液病化疗中的广泛应用，其可能带来的心脏毒性副作用逐渐被认识。医学界开始关注肿瘤科并非孤立的临床学科，抗癌药物的不良反应需要多学科共同处置。2000年，国际首个肿瘤心脏病科在美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心建立。随后一系列学术组织及指南临床共识发布，促进学科不断发展壮大。2016年，我国第一届肿瘤心脏病学会议召开，到了十年之后的今天，该学科蓬勃发展，全国多家三家医院设立专科门诊，旨在响应“健康中国”的号召，多科学课共同努力改善肿瘤患者的预后。
二、肿瘤治疗如何损伤心脏?
目前，抗癌新药越来越多，心脏相关的副反应也多种多样。从传统化疗到靶向治疗，再到如今的免疫检查点抑制剂，每一代抗癌药都有各自的心脏"雷区"。不同的肿瘤治疗对心脏的伤害方式完全不同，可以分为以下几类： 传统化疗——直接毒害心肌细胞 代表药物：蒽环类(柔红霉素、多柔比星)、紫杉醇、氟尿嘧啶、顺铂
这一大类药物的是最经典、研究最充分的心脏毒性药物。蒽环类药物抗癌疗效确切，但表现得“敌我不分”，即在杀死肿瘤细胞的同时，其代谢产物直接损伤心肌细胞，影响细胞能量代谢，发生心肌纤维化、心肌病、心律失常，最终进展为心力衰竭。
需要注意的是，使用蒽环类药物，心脏可能发生不可逆转的永久性损伤。即使停药，心脏毒性损害也不能改善。研究显示其和用药累积剂量直接相关，用得越多，风险越高、损伤越重，甚至一些患者可能停药多年后仍然出现心功能不全。而多种具有心脏毒性的药物联用，心血管不良事件的发生率将显著上升。 靶向治疗——靶向狙击，心脏被误伤 代表药物：HER2靶向药(曲妥珠单抗)、酪氨酸激酶抑制剂、VEGF抑制剂
顾名思义，肿瘤靶向药的特点是“精准打击”肿瘤细胞，代表药物是HER2靶向药赫赛汀(曲妥珠单抗)。HER2 (人表皮生长因子受体2)阳性乳腺癌是乳腺癌亚型的一种，其与乳腺癌患者的不良预后直接相关。曲妥珠单抗能够和乳腺癌细胞表面的HER2蛋白结合，阻断促进肿瘤细胞生长分裂的下游信号，从有效减缓或遏制肿瘤生长。然而，HER2在正常心肌细胞中也有表达，在靶向狙击肿瘤药物时，曲妥珠单抗与心肌细胞表面的HER2结合后，阻断了心肌细胞正常的生存和修复信号通路，诱导心肌细胞凋亡，干扰心肌细胞的正常收缩舒张功能，导致心功能下降。其他靶向药物，如酪氨酸激酶抑制剂(伊马替尼等)、VEGF抑制剂可能通过影响能量代谢、减少毛细血管、损伤心肌细胞等机制致使心脏被误伤。
值得庆幸的时，靶向药的心脏毒性大多可逆，停药后很多人能恢复、预后较好。 免疫治疗——新出场的双刃剑 代表药物：PD-1/PD-L1(免疫检查点)抑制剂
2018年，发现PD-1/PD-L1抑制剂的科学家获得了诺贝尔奖生理或医学奖，以表彰其在肿瘤治疗领域做出的卓越贡献。PD-1/PD-L1(免疫检查点)抑制剂目前已广泛应用于抗癌领域，伴随其瞩目的疗效，其心脏毒性不容忽视。部分患者初期症状缺乏特异性，患者可能表现出活动后胸痛、喘憋、气短、劳力性呼吸困难、下肢水肿等;心脏超声提示射血分数下降，心肌损伤标记物升高，心电图可见各种类型心律失常。免疫检查点抑制剂相关心肌炎发病率低(不到1%)，但一旦发生，死亡率可高达35-50%，患者病情进展迅速，如不及时就诊，严重时危及生命。 放射治疗——心脏损害的另一罪魁 放射治疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一，对于肺癌、食管癌、乳腺癌、纵隔肿瘤及其他胸部肿瘤的患者而言，射线穿过胸部杀死肿瘤细胞时，心脏不可避免会受到辐射后发生毒性损伤，最终可能引发心包炎、心肌病、冠状动脉病变、瓣膜病变、传导异常、心力衰竭等。目前临床放疗时一般会严格限制心脏受量，放射性心脏病的发生率并不高。当患者联用上述药物，其发生心脏病的风险将明显增加。
三、如果您身边有人正在接受抗癌治疗，哪些患者属于高风险人群?哪些情况需要格外警惕心脏问题?
1. 高风险人群
(1)使用上述类型的化疗药物，特别是蒽环类化疗药累积剂量较大者、多种免疫药联合使用者;
(2)合并胸部放疗史的肿瘤患者;
(3)合并基础心脏病(冠心病、心衰、房颤等)的肿瘤患者;
(4)高龄，或合并高血压糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征者。
2. 如出现以下症状，需高度警惕、立刻就医：
(1)不明原因的胸闷、气短、乏力，活动后明显加重，活动量明显下降;夜间憋醒、不能平卧休息，需要垫高枕头;
(2)间断胸闷、胸痛发作，发作时可伴出汗、恶心、肩背部疼痛、咽部不适;
(3)自觉心悸、心跳加快，自测脉搏不齐;
(4)不明原因的血压升高。
四、给肿瘤患者的“护心”建议
1. 启动抗癌治疗前，做一次全面的心脏评估
开始抗肿瘤治疗之前，建议患者做一次基线评估，包括：心电图、超声心动图(评估心脏结构和功能)、肌钙蛋白和B型利钠肽检验(心肌损伤和心衰标志物)。如果既往有心绞痛发作，建议完善冠脉CTA或冠脉造影检查评估冠脉情况。有条件的话，可以完善心脏磁共振检查。这样，后续出了问题才有基线参考标准。在开始抗癌治疗前，先了解基础心脏情况，警惕可能存在的风险，不要等心脏出了问题才找心内科医生。
2. 抗癌治疗中，定期监测，定期复查，避免侥幸心理
不同抗癌药物不良反应不同，对于可能造成心肌毒性的治疗，需听从医嘱、严密监测，有任何不适随时和医生沟通，不要等"疗程结束再说"。定期复查肌钙蛋白、心脏超声、心电图，越早发现异常情况，越容易逆转。而一旦怀疑心脏出了问题，需要肿瘤科和心内科大夫进行多学科会诊，不能各自为战。心脏毒性不是"停药就好了"那么简单，很多时候需要在"抗癌"和"护心"之间做抉择。而越来越多的医院已经开设了肿瘤心脏门诊，方便患者一站式解决问题。
3. 治疗结束后，也要长期随访，不能掉以轻心
有些心脏毒性是迟发性的，可能在用药多年后才出现。例如使用蒽环类化疗的患者，建议终身随访心脏功能;曾患恶性肿瘤或血液病、接受过化疗的儿童，建议成年后要特别关注心脏健康;肿瘤患者定期体检复查时，不能只重视肿瘤标志物，记得心脏也要一起查。抗癌不忘护心，实现真正的"治愈"。
4. 生活方式管理，别让本就脆弱的心脏“雪上加霜”
(1)无论是否患有恶性肿瘤，对血压、血脂、血糖等危险因素的纠正都与患者的长期健康密切相关，尽早控制“三高”，不让其和和药物毒性"狼狈为奸"。
(2)对于吸烟人群，建议尽早戒烟;烟草与肺癌的发生发展密切相关，同时尼古丁可诱发全身血管痉挛、诱导血液高凝状态，加重心脑血管负担;而烟草再叠加化疗药，将损伤血管内皮、加重心肌缺血。
(3)适度运动、在心脏功能允许的范围内活动;肿瘤患者血液处于高凝状态，长期卧床不动可能增加深静脉血栓、肺栓塞风险。
(4)保证营养和充足睡眠，摄入优质蛋白，增强体质。
回到开头那位病人，经过激素冲击、丙种球蛋白、营养心肌、改善心功能等一系列治疗，患者的心肌炎终于控制住了，实属不幸中的万幸。后续，肿瘤科医生对患者进行随访并调整方案，密切监测患者肿瘤复发及心脏风险。
在抗癌治疗突飞猛进的今天，患者的诉求也在改变——病人不只是追求"活下去"，更要"活得好"。抗癌战役的捷报频传，但“护心”的战斗才刚刚打响。心脏，这个不知疲倦地跳动了几十年的器官，不该在抗癌战争中被遗忘。抗癌的战场上，心脏不能成为战斗的“牺牲品”。从2016年到2026年，肿瘤心脏病学已经在我国走过了第一个十年，医患共同见证这个新生学科的崛起发展。每一个肿瘤患者，都将从中获益，拥抱更加美好的明天。
本文作者：肖宇杨，河北省人民医院心血管内科主治医师。
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